Zusammenfassung
Operationsziel
Behandlung der kalzifizierten Enthesiopathie der Achillessehne über einen transtendinösen Zugang mit optionaler Resektion des Bursa subachillea, des dorsalen Fersensporns und der Tuberkante (Haglund-Exostose).
Indikationen
Kalzifizierte Enthesiopathie, dorsaler Fersensporn, Insertionstendinopathie.
Kontraindikationen
Allgemeine Kontraindikationen für chirurgische Eingriffe, Infekt.
Operationstechnik
Hautschnitt medial paraachillär. Präparation bis auf die Achillessehne, Eröffnung des Paratenons. Mediane Inzision der Achillessehne und plantare Ablösung vom kalkanearen Ansatz unter Erhalt der medialen und lateralen Zügel. Darstellen und Resektion der Exostose am dorsalen Kalkaneus. Präparation und Resektion der intratendinösen Kalzifikationen der Achillessehne. Optional Resektion der Bursa subachillea als auch der dorsoproximalen Tuberkante. Refixation der Achillessehne mittels transossärer Nähte oder Fadenanker.
Weiterbehandlung
Zwei Wochen 20 kg Teilbelastung in 30 Grad Plantarflexion im Orthesenstiefel an Unterarmgehstützen. Anschließend 2 Wochen 15 Grad schmerzadaptierte Belastung, dann 2 Wochen in Neutralstellung des oberen Sprunggelenks schmerzadaptierte Belastung im Orthesenstiefel. Thromboseprophylaxe bis zur Vollbelastung.
Ergebnisse
Bei 26 Füßen von 26 Patienten wurde zwischen Juli 2015 und September 2021 eine mediane Inzision der Achillessehne bei chronischer, therapieresistenter Insertionstendinopathie durchgeführt. In allen Fällen erfolgte die Resektion der kalzifizierten Sehnenanteile über einen transtendinösen Zugang. In 10 (38 %) Fällen wurde ein prominenter dorsaler Fersensporn, in 12 (46 %) Fällen eine Bursits subachillea und in 24 (92 %) eine prominente dorsoproximale Tuberkante (sog. Haglund-Exostose) reseziert. Das Kollektiv umfasste 13 (50 %) weibliche und 13 (50 %) männliche Patienten. Das Durchschnittsalter lag bei 51,2 Jahren (24 bis 68 Jahre). Postoperative Kontrollen erfolgten nach 6 Wochen und abschließend im Durchschnitt nach 34,5 Monaten (2 bis 64). Der präoperative MOXFQ(Manchester-Oxford-Foot Questionnaire)-Score lag bei 58,2 (±8,1). Der postoperative MOXFQ-Score betrug 22,75 (±6,0) und wies insbesondere für die Domäne Schmerz eine deutliche Besserung auf. Es kam zu keinen intraoperativen Komplikationen. Sieben (26,9 %) Patienten berichteten über eine verzögerte Wundheilung, 1 (3 %) von einem Hämatom ohne Revision. Postoperativ erlitt 1 (3 %) Patient eine Thrombose. Zum Zeitpunkt des letzten Follow-up klagten fast 50 % der Patienten (n = 12) über einen weiterhin bestehenden Schuhkonflikt. Über Par- oder Dysästhesien im Operationsgebiet klagten 6 (23,1 %) der Patienten zum letzten Untersuchungszeitpunkt. Keine der genannten Komplikationen war revisionsbedürftig.
Abstract
Objective
Treatment of Achilles insertional calcific tendinosis through a longitudinal midline incision approach with optional resection of the retrocalcaneal bursa and calcaneal tuberosity (Haglund’s deformity).
Indications
Calcific Achilles tendinosis, dorsal heel spur, insertional tendinosis.
Contraindications
General medical contraindications to surgical interventions. Fracture, infection.
Surgical technique
Longitudinal skin incision medial of the Achilles tendon. Exposure and midline incision of the Achilles tendon with plantar detachment from the insertion site preserving medial and lateral attachment. Resection of a dorsal heel spur and intratendinous calcifications. Optional resection of the retrocalcaneal bursa and calcaneal tuberosity (Haglund’s deformity).
Postoperative management
Partial weight bearing 20 kg in 30° plantar flexion in a long walker boot for 2 weeks. Afterwards 2 weeks of progressively weight bearing in 15° plantar flexion and another 2 weeks in neutral ankle joint position in a long walker boot.
Results
A total of 26 feet of 26 patients with calcific Achilles tendinosis were treated with midline incision of the tendon. In all feet calcific tendon parts were resected. In 10 (38%) feet, a prominent dorsal spur was resected, in 12 feet (38%) retrocalcaneal bursa, and in 24 (92%) feet a calcaneal tuberosity. Mean follow-up was 34.5 months (range 2–64 months). Preoperative Manchester–Oxford Foot Questionnaire (MOXFQ) score was 58.2 (±8.1) and postoperatively the score was 22.75 (±6.0). In all, 7 (26.9%) patients stated delayed wound healing; 1 suffered from deep vein thrombosis. Shoe problems were reported by 50% of patients, and 23.1% suffered from par- or dysesthesia. No revision surgery was required.
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Wissenschaftliche Leitung
Klaus Dresing, Göttingen
Frank Unglaub, Bad Rappenau
Zeichnungen
Rüdiger Himmelhan, Mannheim
CME-Fragebogen
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Die Beschwerden der kalzifizierten Insertionstendinopathie der Achillessehne äußern sich regelhaft durch …
Schmerzen der medioplantaren Ferse.
Schmerzfreiheit beim Gang ohne Schuhwerk.
Verdickung der Achillessehne 3–6 cm proximal des Ansatzes.
Fehlstellung des Rückfußes.
Knöcherne Prominenz des medialen und lateralen Kalkaneus dorsal.
Welche Aussage im Rahmen der operativen Behandlung der kalzifizierten Insertionstendinopathie der Achillessehne ist richtig?
Die Achillessehne wird vollständig vom Kalkaneus abgelöst.
Die Kalkaneusexostose wird über einen lateralen Zugang entfernt.
Die Refixation der Achillessehne kann über transossäre Nähte erfolgen.
Die Bursa subachillea kann nicht in selber Option reseziert werden.
Die Achillessehne wird z‑förmig inzidiert und weggehalten.
Welche Aussage zur Pathogenese der Insertionstendinopathie der Achillessehne ist falsch?
Als auslösender Faktor wird eine Überbelastung angenommen.
Die betroffenen Sehnenanteile bilden hyalinen Knorpel.
Es kommt zu fibrösen und mukoiden Veränderungen.
Die Genese ist wahrscheinlich multifaktoriell.
Die kapilläre Proliferation führt zur Kalzifizierung der Sehne.
Eine 50-jährige Patientin stellt sich mit einer symptomatischen dorsolateralen Prominenz am Kalkaneus sowie Beschwerden im geschlossenen Schuhwerk vor. Sie wird gebeten, im Untersuchungszimmer ohne Schuhe zu laufen. Dabei verspürt sie keine Schmerzen. Die Schmerzen sind am ehesten zurückzuführen auf …
Plantarfasziitis.
Midportion-Achillodynie.
Tarsaltunnelsyndrom.
kalzifizierte Insertionstendinopathie der Achillessehne.
Haglund-Exostose.
Welche Aussage ist korrekt?
Das Vorliegen eines dorsalen Kalkaneusexophyten ist pathognomonisch für die symptomatische Enthesiopathie der Achillessehne.
Ohne dorsalen Fersensporn kann keine symptomatische Insertionstendinopathie vorliegen.
Die Größe des dorsalen Fersensporns korreliert wahrscheinlich mit den Symptomen.
Das Vorliegen dorsaler Kalkaneusexophyten ist bei symptomatischen und asymptomatischen Patienten gleich verteilt.
Patienten ohne dorsalen Kalkaneusexophyten klagen häufiger über eine symptomatische Insertionstendinopathie.
Was sind die häufigsten Komplikationen der operativen Therapie durch den transtendinösen Zugang?
Kalkaneusfrakturen
Verletzung der A. tibialis posterior
Wundheilungsstörung
Rupturen der Achillessehne
Schwäche der Plantarflexion
Welche Aussage trifft zu?
Die Haglund-Ferse bezeichnet eine symptomatische Insertionstendinopathie der Achillessehne.
Die Begriffe Haglund-Ferse, Haglund-Syndrom und Haglund-Deformität beschreiben unterschiedliche Pathologien.
Die ansatznahe Tendinopathie ist von einer Midportion-Tendinopathie zu differenzieren.
Erkrankungen der Ferse werden durch die gängigen Eponyme exakt definiert.
Die Behandlung von Beschwerden der dorsalen Ferse und Achillessehne erfolgt primär operativ.
Ein Patient stellt sich erstmalig bei Ihnen mit eine Insertionstendinopathie der Achillessehne vor. Welche Aussage zur Diagnostik trifft am ehesten zu?
Die Pedobarographie gibt wichtige Informationen über die Ursachen.
Die MRT(Magnetresonanztomographie)-Untersuchung hat keinen Stellenwert in der Diagnostik des dorsalen Fersenschmerzes.
Die Sonographie ermöglicht keine Beurteilung der Kalzifikationen der Achillessehne.
Die Diagnose kann häufig durch eine körperliche Untersuchung und Röntgendiagnostik gestellt werden.
Die knöchernen Veränderungen des Kalkaneus sollten in der Computertomographie (CT) dargestellt werden.
Worin unterscheiden sich die Insertionstendinopathie der Achillessehne und die symptomatische dorsoproximale Tuberkante, die sog. „Haglund-Exostose“, voneinander?
Die Haglund-Exostose schmerzt v. a. nachts.
Die Insertionstendinopathie betrifft nur die Achillessehne.
Die Haglund-Exostose tritt nicht beidseitig auf.
Die Insertionstendinopathie schmerzt auch beim Gang ohne Schuhwerk.
Die Haglund-Exostose führt zu einer medialen und lateralen Verdickung des Kalkaneus.
Welche konservative Behandlungsmöglichkeit wird bei Vorliegen einer Insertionstendinopathie der Achillessehne ohne weitere Pathologie zunächst empfohlen?
Botox-Infiltration
Einlagenversorgung mit medialer Abstützung
Therapie mit exzentrischem Krafttraining
CT(Computertomographie)-gesteuerte Infiltration
Schuhzurichtung mit überknöchelhohem Schaft
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Arbab, D., Bouillon, B., Lüring, C. et al. Therapie der kalzifizierten Insertionstendinopathie der Achillessehne über einen transtendinösen Zugang. Oper Orthop Traumatol 34, 405–418 (2022). https://doi.org/10.1007/s00064-022-00793-4
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- Kalzifizierte Enthesiopathie
- Dorsaler Fersensporn
- Haglund-Exostose
- Bursitis subachillea
- Operationstechnik