Landelijke Eerstelijns Samenwerkings Afspraak Kindermishandeling (eerste herziening)

Samenvatting

Aanleiding tot de herziening van deze LESA was de aanpassing van de KNMG-meldcode en de uitbreiding hiervan met de kindcheck,1 alsmede de invoering van de nieuwe Jeugdwet waardoor de gemeenten sinds 1 januari 2015 verantwoordelijk zijn voor de Jeugdzorg.2

Noten

Noot 1

Sinds 1 juli 2013 moeten organisaties en zelfstandige beroepsbeoefenaren ingevolge de vernieuwde Wet verplichte meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling een meldcode hanteren. In 2014 is de KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk gewelduitgebracht ter ondersteuning van de afwegingen rond kindermishandeling. Daarbij heeft de KNMG een Stappenplan kindermishandeling ontwikkeld, dat de stappen beschrijft die een arts kan of moet zetten als deze signalen van kindermishandeling krijgt. Koninklijke Nederlandsche Maatschappij tot bevordering der Geneeskunst (KNMG). KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld (2014; bijgewerkt 2015). De Verpleegkundigen & Verzorgenden Nederland (V&VN) gaat uit van een andere meldcode dan die van de KNMG. Inhoudelijk zijn deze meldcodes hetzelfde. V&VN. V&VN Meldcode Kindermishandeling en Huiselijk Geweld (februari 2011).

Noot 2

LHV. Jeugdwet-transitie jeugdzorg (2015; bijgewerkt 2016). www.lhv.nl/actueel/dossiers/jeugdwet-transitie-jeugdzorg; www.nji.nl/Jeugdwet.

Noot 3

Overige geraadpleegde documenten:

• KNMG. Competentieprofiel Kindermishandeling en huiselijk geweld (2014).

• LHV. Handreiking samenwerking huisarts jeugdgezondheidszorg (2008).

• Van de Putte EM, Lukkassen IMA, Russel IMB, Teeuw AH. Medisch Handboek Kindermishandeling. Houten: Bohn Stafleu van Loghum, 2013.

• NHG-Standpunt Huisartsenzorg en jeugd (2008).

• LHV. Praktijkkaart privacy (2014).

• LHV, AJN. Praktijkkaart huisarts & jeugdarts (2015).

• KNMG, GGZ Nederland, AJN, LHV, NIP, NVvP, SVG, V&VN en VVAK. Het beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden. Een Wegwijzer voor zorgprofessionals (2014).

Noot 4

LHV, InEen, NHG en KNMG. Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg (2014).

Noot 5

De NVK-richtlijnen hanteren de definitie van kindermishandeling van Baartman: ‘Kindermishandeling is het doen of laten van ouders, of anderen in soortgelijke positie ten opzichte van een kind, dat een ernstige aantasting of bedreiging vormt voor de veiligheid en het welzijn van het kind’. Baartman, H. Nieuwe definitie kindermishandeling (2010).

Noot 6

De website van het NJI geeft uitleg en enkele voorbeelden bij de verschillende vormen van kindermishandeling. NJI. Kindermishandeling. Vormen (geraadpleegd april 2016). Zie verder de KNMG-meldcode (zie noot 1) en het Medisch Handboek Kindergeneeskunde (Van de Putte, 2013) (zie noot 3).

Noot 7 VGV en jongensbesnijdenis

Vrouwelijke genitale verminking (VGV) is de gedeeltelijke of volledige verwijdering, of elke andere beschadiging van de vrouwelijke genitaliën, omwille van culturele of niet-therapeutische redenen. VGV komt vooral voor onder Afrikaanse migranten en is in Nederland, in tegenstelling tot jongensbesnijdenis, strafbaar als vorm van (kinder)mishandeling.

KNMG. Vrouwelijke genitale verminking (geraadpleegd april 2016). De KNMG draagt in haar standpunt Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens uit om deze ingreep zoveel mogelijk te beperken. De KNMG beschrijft uitgebreid de overwegingen bij en specificatie van het standpunt.

KNMG. Niet-therapeutische circumcisie bij minderjarige jongens (2010).

Aanvullende informatie over VGV van NHG en NCJ is te vinden via het NHG. NHG. NHG-standpunt Huisartsenzorg en jeugd (2008).

RIVM. Standpunt Preventie vrouwelijke genitale verminking (VGV) (2010).

Informatie van Pharos over VGV. Pharos. Handelingsprotocol VGV bij minderjarigen (2013).

Noot 8

Het Münchhausen-‘by-proxy’-syndroom (MBPS) is een vorm van fysieke en/of psychische (kinder)mishandeling, waarbij iemand herhaaldelijk medische hulp zoekt voor bewust gefingeerde stoornissen of ziekten bij een derde. De diagnose Münchhausen ‘by proxy’ is een combinatie van de diagnoses Factitious Disorder by proxybij de pleger en Pediatric Condition Falsificationbij het kind.

Noot 9

Sinds 2005 wordt iedere vijf jaar de omvang van kindermishandeling in ons land gemonitord met de Nederlandse Prevalentiestudie Mishandeling (NPM). In 2010 is dit onderzoek uitgebreid met een scholierenstudie.Alink L, Van IJzendoorn R, Bakermans-Kranenburg M, Pannebakker F, Vogels T, Euser S. Kindermishandeling in Nederland Anno 2010: de Tweede Nationale Prevalentiestudie Mishandeling van kinderen en jeugdigen (NPM-2010). Leiden: Casimir, 2012. Leiden Attachment Research Program TNO Child Health.

Noot 10

Jeugdzorg Nederland. Advies- en Meldpunten Kindermishandeling (AMK) in cijfers 2013 (2014).

Noot 11

JSO. LVB-ouders en het risico op kindermishandeling en huiselijk geweld-factsheet (2014).

Noot 12

Wolzak A, Ten Berge I, NJI. Gevolgen van kindermishandeling (juli 2008).

Noot 13

Het stroomschema van het stappenplan van de KNMG-meldcode. KNMG. Stappenplan kindermishandeling (2014).

Noot 14

Momenteel is in één regio een systeem in het Digitale Dossier JGZ in gebruik om de meldcode beter te kunnen opvolgen.Universiteit Twente. Ontwikkeling en evaluatie van een digitaal instrument bij richtlijnen kindermishandeling (2013).

Noot 15

Het beroepsgeheim is er opdat de patiënt zich vrij voelt de arts te bezoeken zonder vrees dat datgene wat hij hem toevertrouwt aan anderen wordt doorverteld. In de rechtspraak is echter aanvaard dat de belangen die met beroepsgeheim zijn gediend opzij mogen worden gezet als daarmee schade voor anderen kan worden voorkomen. De arts staat dan voor een ‘conflict van plichten’: de plicht om het beroepsgeheim te handhaven komt in conflict met een andere plicht, namelijk om schade te voorkomen. Toegespitst op de problematiek van de kindermishandeling betekent de leer van het conflict van plichten dat de arts die (vermoedens van) kindermishandeling heeft, zijn beroepsgeheim opzij mag zetten als dat nodig is om het belang van het kind te kunnen behartigen. Het belang van het kind gaat vóór het beroepsgeheim en de arts kan besluiten om zonder toestemming van ouders of kind met anderen te spreken als dat nodig is om het kind voor schade te behoeden. KNMG. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld (editie 2015, pagina 45).Aanvullende informatie over het beroepsgeheim (bij kindermishandeling) van VWS en KNMG is te vinden onder:

• Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. Factsheet Medisch beroepsgeheim (2015).

• KNMG. Wegwijzer beroepsgeheim in samenwerkingsverbanden (2014).

• KNMG, LHV, NHG, NVK en VVAK. Factsheet Kindermishandeling: de verantwoordelijkheid en rol van de arts (oktober 2014).

Noot 16

Redenen om het beroepsgeheim te doorbreken zijn:

• Ad 1: Toestemming van de cliënt.

Als de cliënt of zijn vertegenwoordiger toestemming geeft voor het openbaar maken van zijn gegevens aan politie/justitie, is de arts niet gehouden aan zijn beroepsgeheim. Dat betekent echter niet dat hij dan verplicht is te spreken. Wel moet hij goede redenen hebben om dan toch informatie geheim te houden.

• Ad 2: Wettelijke plicht tot spreken.

Voorbeelden zijn bepalingen in de Wet op de lijkbezorging (1991) en de Wet publieke gezondheid (die op 1 december 2008 in werking getreden is, voorheen: de Infectieziektenwet). Vanaf 1 januari 2010 mag de behandelend arts bij minderjarigen geen verklaring van overlijden meer afgeven zonder overleg met de gemeentelijk lijkschouwer.

• Ad 3: Conflict van plichten.

Heeft de arts informatie over een cliënt die hij vanwege zijn beroepsgeheim niet mag prijsgeven maar komt hierdoor een ander zwaarwegend belang in gevaar, dan kan hij in een conflict van plichten komen. De arts staat dan voor de keuze tussen zijn beroepsgeheim en dat andere belang.

Noot 17

Het meldrecht is gebaseerd op de gedachte dat om kindermishandeling te stoppen of een redelijk vermoeden daarvan te laten onderzoeken, het belang van het kind vóór het beroepsgeheim gaat. Beroepsbeoefenaren met een beroepsgeheim mogen in die gevallen op grond van art. 5.2.6 Wmo 2015 zonder toestemming gegevens verstrekken aan Veilig Thuis. In Nederland heeft de wetgever bewust gekozen voor dit meldrecht en niet voor een wettelijke meldplicht. Bij een meldrecht blijft de afweging bij de arts.Geen meldrecht geldt voor gegevensverstrekking aan anderen dan Veilig Thuis en de Raad voor de Kinderbescherming, zoals niet bij de behandelingsovereenkomst betrokken hulpverleners en beroepskrachten en politie of justitie. Kindermishandeling kan echter een goede reden vormen om onder omstandigheden (bij een ‘conflict van plichten’) ook hun zonder toestemming gegevens te verstrekken. (Zie KNMG-meldcode) (zie noot 1)

Noot 18

KNMG. Gezinsvoogd krijgt recht op noodzakelijke informatie (30 december 2014).

Noot 19

Rechten minderjarigen. Wie de arts moet informeren en om toestemming vragen voor een medische behandeling, hangt af van de leeftijd van de minderjarige patiënt. De volgende leeftijdsgroepen worden onderscheiden:

• Kinderen tot 12 jaar: toestemming van de ouders/voogden is vereist. Toestemming van het kind is niet nodig, maar dit heeft wel recht op informatie.

• Jongeren van 12 tot 16 jaar: toestemming van de ouders/voogden en van de jongere zelf zijn vereist. In twee uitzonderingsgevallen is de toestemming van alleen de jongere voldoende:

– als het niet behandelen van de jongere voor hem ernstig nadeel oplevert (denk aan soa, vaccinatie) hoeven de ouders over de behandeling niet te worden ingelicht;– als de behandeling de weloverwogen wens is van de jongere (denk aan abortus, vaccinatie).In deze gevallen moet de arts in principe wel met de ouders/voogden overleggen, maar goed hulpverlenerschap kan met zich meebrengen dat zij over de behandeling niet worden geïnformeerd. Ook in deze leeftijdscategorie moeten de jongeren naar hun bevattingsvermogen worden geïnformeerd over de behandeling.

• Jongeren vanaf 16 jaar: zij beslissen zelfstandig en hebben een zelfstandig recht op informatie.

KNMG. Rechten minderjarigen (geraadpleegd 2016).

Noot 20

KNMG. KNMG-meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld, Artikel 3 Dossiervoering, pagina 23 (2014, bijgewerkt 2015).

Noot 21

KNMG. Competentieprofiel Kindermishandeling en huiselijk geweld (2014).

Noot 22

De Verpleegkundig specialist (VS) preventieve zorg is een verpleegkundige met een BIG-geregistreerde masteropleiding die werkzaamheden van het medisch domein combineert met die van het verpleegkundig domein binnen het eigen deskundigheidsgebied en zij werkt op expertniveau. Zij is binnen dit expertisegebied onder meer bevoegd om zelfstandig te werken, diagnoses te stellen en te verwijzen. De VS is lid van het JGZ-team; zij maakt net als de andere teamleden gebruik van de expertise van collega’s en in het bijzonder van de jeugdarts als het gaat om complexe medische problematiek. Daar waar ‘jeugdarts’ in de LESA staat, kan ook ‘verpleegkundig specialist’ worden gelezen.

Noot 23

Boudewijnse HB, Van Lokven E, Oskam E. Nederlands Leerboek Jeugdgezondheidszorg. Assen: Koninklijke Van Gorcum, 2005.

Noot 24

Inspectie voor de Gezondheidszorg. Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De jeugdgezondheidszorg beter in positie (november 2014).

Noot 25

Universiteit Twente. Onderzoek aandachtsfunctionarissen - juli 2015 (2015).

Noot 26

De Verwijsindex Risicojongeren (VIR) is een landelijk digitaal systeem waarin hulpverleners risico’s kunnen registreren van kinderen en jongeren (tot 23 jaar) met problemen die hun persoonlijke ontwikkeling bedreigen. In de VIR staat geregistreerd dat er een melding is gedaan. De aard van de melding en de behandeling worden niet bijgehouden. Die informatie blijft in het dossier bij de betreffende hulpverlener. Een melding omvat alleen:

• identificatiegegevens van de jongere (aan de hand van het Burgerservicenummer);

• identificatiegegevens van de meldende instantie;

• datum van de melding;

• contactgegevens van de meldende instantie.

Als twee verschillende hulpverleners een registratie doen over een jongere, dan krijgen beide een bericht. Zo weten hulpverleners of een kind ook bekend is bij een collega, zodat zij kunnen overleggen over de beste aanpak. Het gaat om ‘risicosignalen’, dus er moeten aanwijzingen zijn dat er echt iets aan de hand is. De regeling van de VIR is opgenomen in de nieuwe Jeugdwet.Huisartsen nemen op dit moment geen deel aan de VIR. Het standpunt van het NHG sluit aan bij dat van de KNMG, wat inhoudt dat door artsen een registratie in de VIR alleen als sluitstuk van de zorgverlening gedaan wordt, vooral in verband met het bewaren van beroepsgeheim. KNMG. Verwijsindex risicojongeren (2010) (geraadpleegd april 2016). KNMG. Artsen en de Verwijsindex risicojongeren: alleen als sluitstuk zorgverlening (2009). De precieze invulling van het gebruik van de VIR verschilt per regio en per beroepsgroep. Het recente proefschrift van Inge Lecluijze stelt dat het voorschrijven van samenwerking in het jeugddomein via een ICT-systeem een complexe zaak is. ‘De implementatie is geen succes gebleken en volgens mij is het opnieuw ter discussie stellen van de Verwijsindex gerechtvaardigd.’ Universiteit Maastricht. Verwijsindex Risicojongeren geen succes (2015).

Noot 27

Werkgroep FME voor kinderen. Inzet FME voor Kinderen (2014).

Noot 28

Forensisch medische expertise (FME) voor kinderen is voor artsen 24/7 als volgt beschikbaar:

• Elke GGD heeft een coördinerend forensisch arts die weet welke regionale eerstelijns forensisch artsen kindermishandeling als aandachtsgebied hebben.

• In de meeste ziekenhuizen is een getrainde (bijvoorbeeld WOKK) kinderarts met kindermishandeling als aandachtsgebied aanwezig binnen kantooruren.

• De (landelijke) Forensische Polikliniek Kindermishandeling komt zo nodig op locatie.

• Het (landelijk) Nederlands Forensisch Instituut is binnen kantooruren bereikbaar en op andere tijden te bereiken via het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling en de landelijke Centra voor Seksueel Geweld.

• Het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK) is een samenwerkingsverband tussen drie academische ziekenhuizen (AMC, EMC en UMCU) en het Nederlands Forensisch Instituut, met als doel kindergeneeskundige kennis en forensisch medische expertise te bundelen. Artsen kunnen het LECK raadplegen voor duiding van letsels door een geanonimiseerde adviesaanvraag of een consultatie. Een kinderarts en een forensisch arts beoordelen elke casus voordat een uitspraak wordt gedaan.

De vertrouwensarts kent doorgaans de forensisch-diagnostische mogelijkheden binnen de regio en kan adviseren welke mogelijkheid in een (geanonimiseerde) casus het meest passend is.

Noot 29

Sociaal Werk in de Wijk. Samenwerken in de wijk (2013).

Noot 30

RIVM Centrum Gezond Leven (CGL) en partners. Sociale wijkteams, samenstelling wijkteams (2015).

Noot 31

KNMG. KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld. Bijlage 4 Risicofactoren en signalen, pagina 54 (editie 2015).

Noot 32

LHV, InEen, NHG en KNMG. Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg (2014).

Noot 33

Kennis over signalen, risico- en beschermende factoren voor kindermishandeling bij kinderen en volwassenen is te vinden in ondergenoemde verwijzingen:

• De KNMG-meldcode kindermishandeling en huiselijk geweld verwijst naar twee bijlagen met risicofactoren en signalen die kunnen wijzen op kindermishandeling (zie noot 1): Bijlage 2 Risicofactoren en signalen van kindermishandeling.

  Bijlage 4 Risicofactoren en signalen van kindermishandeling onderdeel volwassenengeweld.

• In de JGZ-richtlijn Kindermishandeling (april 2016) worden in hoofdstuk 2 risico- en beschermende factoren en signalen van kindermishandeling inhoudelijk beschreven.

  Meer kennis over medische forensische signalen (lichamelijk letsel) is te vinden in het Medisch handboek kindergeneeskunde (Van de Putte, 2013) (zie noot 3) en via het Landelijk Expertise Centrum Kindermishandeling (LECK).

• In de Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg is een door het NHG uitgevoerde literatuursearch opgenomen naar risicofactoren voor kindermishandeling.

  LHV. Toolkit Aanpak kindermishandeling en huiselijk geweld in de huisartsenzorg (2014).

Noot 34

Huisartsenposten onvoldoende alert op kindermishandeling. Inventariserend onderzoek naar de kwaliteit van de signalering van kindermishandeling op huisartsenposten. Den Haag: Inspectie voor de gezondheidszorg, 2010.

Noot 35

Bij het oorspronkelijke Sputovamo-formulier is de naam een acroniem voor de te stellen vragen: Soort letsel, Plaats, Uiterlijke kenmerken, Tijd ongeluk, Oorzaak, Veroorzaker, Anderen aanwezig, Maatregelen getroffen door ouders, Oude letsels zichtbaar? De antwoorden kunnen aanleiding geven om advies van een kinderarts of collega in te winnen en contact op te nemen met Veilig Thuis. Het Sputovamo-formulier is in 1996 ontwikkeld door psychiater T. Compernolle samen met de afdeling Spoedeisende Hulp van het VUmc. Het is als bijlage toegevoegd aan de KNMG-meldcode en de JGZ-richtlijn. Het Sputovamo-R(evised) bestaat uit een stroomdiagram van 6 vragen met als uitkomst wel of geen vermoeden van kindermishandeling. Er bestaan ook versies met 5 en met 3 vragen.

Noot 36

Het Sputovamo-formulier is gevalideerd voor kinderen tot 7 jaar op de SEH. Voor de uitkomst ‘fysieke mishandeling’ is de negatief voorspellende waarde (NVW) van Sputovamo-R 100% en de positief voorspellende waarde (PVW) 3%. Voor de uitkomst ‘nalatigheid’ is de NVW ook 100% en de PVW 5%. Voor de uitkomst ‘noodzaak tot hulpverlening’ is de NVW 89% en de PVW 33%. Het formulier geeft een goede screening, waarbij weinig fout-negatieve maar wel veel fout-positieve uitkomsten te verwachten zijn. Sittig JS, Uiterwaal CS, Moons KG, Russel IM, Nievelstein RA, Nieuwenhuis EE, et al. Value of systematic detection of physical child abuse at emergency rooms: A cross-sectional diagnostic accuracy study. BMJ Open 2016;6:e010788.

Noot 37

Momenteel loopt een ZonMw-onderzoek naar het signaleren van kindermishandeling op een huisartsenpost. Hierbij wordt gebruik van de Sputovamo-R op de huisartsenpost onderzocht. Dit onderzoek maakt deel uit van het project Zorg voor jeugd. Van de Putte EM. Effectiviteit van een signaleringsprocedure kindermishandeling op de huisartsenposten in Midden-Nederland 2015.

Noot 38

Landelijk Knooppunt Huwelijksdwang en Achterlating. Wat is achterlating (geraadpleegd 2016)?

Noot 39

Verenigde Naties. Verdrag inzake de Rechten van het Kind (IVRK) (20 november 1989).

Noot 30

Zie:

• NJI. Kindermishandeling. Culturele aspecten.

• Pharos. Feiten en cijfers.

• Pharos. Kennisdossier kindermishandeling.

Noot 41

In de factsheet Kindermishandeling worden enkele belangrijke uitgangspunten over de verantwoordelijkheid en rol van de arts bij kindermishandeling op een rij gezet.KNMG, LHV, NHG en NVK. Factsheet Kindermishandeling: de verantwoordelijkheid en rol van de arts (2014).

Noot 42

Dit betreft een netwerk van huisartsen die ‘ambassadeur’ zijn op het gebied van kindermishandeling. Zij fungeren als vraagbaak voor collega’s die mishandeling vermoeden of signaleren en brengen het onderwerp bij hun (regionale) collega’s meer onder de aandacht. LHV. Kindermishandeling hoger op de agenda (10 december 2015).

Noot 43

In de KNMG-wegwijzer Dubbele toestemming gezagdragende ouders voor behandeling van minderjarige kinderen geeft de KNMG antwoord op de vraag of een arts, voorafgaand aan een medische behandeling van een minderjarig kind, toestemming moet hebben van beide met gezag belaste ouders. KNMG. Wegwijzer dubbele toestemming minderjarige (2011). In het gezagsregister van de rechtbank staat wie het gezag heeft over minderjarige kinderen. Een uittreksel uit het centraal gezagsregister is schriftelijk aan te vragen bij alle rechtbanken in Nederland. Hiervoor moeten de volgende gegevens vermeld worden: de naam, de geboortedatum en de geboorteplaats van de minderjarige. De rechtspraak. Rechtbanken (geraadpleegd 2016).

Noot 44

Het ‘shaken baby’-syndroom (SBS) is hersenletsel als direct gevolg van ernstig schudden, dat soms zelfs leidt tot de dood van het kind. Voorlichting helpt SBS te voorkomen. TNO, Kraamzorg en PROK. Aanbod voorlichting en training Shaken Baby Syndroom (2016). 45 DiSK staat voor Digitale Sociale Kaart en is de wegwijzer naar werk, wonen, welzijn en zorg in een gemeente en regio. DiSK. Zoekfunctie zorginstellingen (geraadpleegd 2016).